Antrag auf Kostenübernahme bei der Krankenkasse

Nur bei Ärzten mit Kassenzulassung bzw. Kliniken mit kassenzugelassenen Ärzten ist eine Kostenbeteiligung der Krankenkassen sicher möglich. Bei allen anderen Operateuren müsste der Beantragung der Zusatz beigefügt werden, dass eine anteilige Kostenübernahme in der Höhe beantragt wird, die bei einem kassenzugelassenen Arzt übernommen würde!

Sie finden hier ein Musterschreiben zum Antrag auf Kostenübernahme sowie ein Musterschreiben für die eigene Stellungnahme, die dem Antrag ebenfalls beigefügt werden sollte. Es werden verschiedene Ausgangssituationen berücksichtigt, so dass Sie sich das für Sie Zutreffende herausfiltern können. In der Zusammenfassung unten finden Sie die Angaben, was alles bei der Krankenkasse eingereicht werden sollte.

Kurze Zusammenfassung der einzureichenden Unterlagen bei der Krankenkasse:

• Anschreiben an die Krankenkasse
• Eigene Stellungnahme (ausführliche Symptomschilderung sehr wichtig)
• Alle Arztbefunde einzeln aufgelistet, falls vorhanden (hilfreich je Indikation ein Attest des Arztes)
• evtl. Kostenvoranschlag des Operateurs, falls vorhanden, sonst auf Verlangen nachreichen

Das SGB V regelt die Kostenübernahme bei medizinisch indizierten Explantationen sowie die Höhe der Eigenbeteiligung der Patientin und die Voraussetzungen hierfür. Die Entscheidung zur Kostenübernahme und Kostenbeteiligung wird jedoch immer eine Einzelfallentscheidung sein. Sollte sich die Krankenkasse nur zu einer anteiligen Kostenbeteiligung entscheiden, muss sich die Patientin an den Kosten angemessen beteiligen. Hierfür ist ihr ein Eigenanteil zuzumuten, der sich nach den Einkommensverhältnissen richtet:

Kalenderjährliche Zumutbarkeitsgrenze

Entsprechend § 33 Abs. 3 Einkommensteuergesetz gelten dann folgende kalenderjährliche Zumutbarkeitsgrenzen bei einem Einkommen von:

bis 15.340,00 EUR

• Alleinstehende ohne Kinder: 5 % des Einkommens

• Verheiratete ohne Kinder: 4 % des Einkommens

• Versicherte mit ein oder zwei Kindern: 2 % des Einkommens

• Versicherte mit drei oder mehr Kindern: 1 % des Einkommens

über 15.340,00 EUR bis 51.130,00 EUR

• Alleinstehende ohne Kinder: 6 % des Einkommens

• Verheiratete ohne Kinder: 5 % des Einkommens

• Versicherte mit ein oder zwei Kindern: 3 % des Einkommens

• Versicherte mit drei oder mehr Kindern: 1 % des Einkommens

über 51.130,00 EUR

• Alleinstehende ohne Kinder: 7 % des Einkommens

• Verheiratete ohne Kinder: 6 % des Einkommens

• Versicherte mit ein oder zwei Kindern: 4 % des Einkommens

• Versicherte mit drei oder mehr Kindern: 2 % des Einkommens

Das Einkommen zählt immer von dem vorausgegangen Kalenderjahr, außer es wäre in dem Kalenderjahr der Antragstellung von einer wesentlichen Verschlechterung auszugehen, die belegt werden müsste.

Die Spitzenverbände halten in ihrer Niederschrift der Besprechung vom 22./23.01.2008 noch fest, dass keine fallbezogene Deckelung der Zumutbarkeitsgrenze gilt. Ebenfalls wird das Einkommen entsprechend der Grundsätze ermittelt, die bei der Berechnung der Zuzahlungsbefreiung nach § 62 SGB V angewandt werden. Das bedeutet, dass das

Einkommen des Mitglieds und des Ehegatten/Lebenspartners (im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes) und der Kinder, die dem Haushalt angehören, berücksichtigt wird.

Die Gesetzeslage, was die Beteiligung der Krankenkasse an den OP-Kosten (u.a.) betrifft, ist zwar geregelt, wird aber, wie nun die Erfahrungen gezeigt haben, sehr unterschiedlich gehandhabt – auch weil die Voraussetzungen/Konstellationen bei jeder Betroffenen anders sind (verheiratet/Einkommen/wurde die Implantation bezahlt/medizinische Indikation, etc.).  Die Vorgehensweise bzw. Entscheidung der Krankenkasse ist deshalb, wie sich gezeigt hat, sehr individuell und einzelfallabhängig.

Wir haben die Erfahrung gemacht, dass eine gute Unterstützung hier sehr zeitintensiv ist und bieten ggf. Unterstützung auf Anfrage an. Wir sind bemüht, diese Unterstützung zeitnah zu leisten, sind aber hier in unseren Kapazitäten zeitlich eingeschränkt und können diese nur in begrenztem Umfang leisten. Wir bitten in jedem Fall darum, zunächst eigenständig die Beantragung durchzuführen.

Sollte dennoch unser Service (Krankenkassenantrag und Folgetätigkeiten) dringend benötigt werden, senden Sie uns bitte eine kurze email an service-krankdurchbrustimplantate@gmx.de.

Wir bieten diesen Service derzeit unentgeltlich an, dies muss aber ggf. zukünftig aufgrund des erheblichen Zeitaufwandes angepasst werden.

WICHTIGER HINWEIS:

Diese Muster sind lediglich Orientierungshilfen und müssen individuell angepasst werden; es wird keinerlei Haftung übernommen! Unsere Tätigkeit in diesem Bereich ersetzt in keinem Fall eine Rechtsberatung und stellt keine solche dar, sondern beruht ausschließlich auf Erfahrungswerten!